去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）在治療高血壓方面的療效是近年來研究的熱點(diǎn)之一，也是今年TCT上的熱點(diǎn)話題，有六個(gè)專場(chǎng)之多。這一療法具有潛在的臨床應(yīng)用前景，但是既往的一些相關(guān)研究得到的結(jié)果并不統(tǒng)一。其原因之一可能在于腎動(dòng)脈周圍神經(jīng)分布復(fù)雜，除了手術(shù)主要的消融靶點(diǎn)交感神經(jīng)之外還分布有副交感神經(jīng)/交感神經(jīng)抑制纖維和其他的一些神經(jīng)纖維，若進(jìn)行完全性的消融，有可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)/交感神經(jīng)抑制纖維被破壞或損傷，而導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高。因此，若能準(zhǔn)確地對(duì)腎臟交感神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和選擇性消融將有助于提高手術(shù)效果、帶來更多臨床獲益，新型的腎神經(jīng)標(biāo)測(cè)/消融系統(tǒng)就旨在通過對(duì)腎臟神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)以便明確交感神經(jīng)分布部位，進(jìn)而可進(jìn)行更加精準(zhǔn)的消融治療。江蘇省人民醫(yī)院王捷教授和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院殷躍輝教授在此次2019年美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會(huì)議（TCT 2019）上為我們介紹了這一新型RDN系統(tǒng)相關(guān)的知識(shí)。
理論基礎(chǔ)：
王捷教授從解剖學(xué)、生理學(xué)和組織學(xué)三方面闡述了腎動(dòng)脈標(biāo)測(cè)/選擇性消融的理論證據(jù)。腎動(dòng)脈的周圍分布著不止一種神經(jīng)組分，來自于胸廓神經(jīng)、腹腔神經(jīng)節(jié)、腎后神經(jīng)節(jié)、腎下神經(jīng)節(jié)以及腰叢神經(jīng)節(jié)，這是進(jìn)行腎臟神經(jīng)標(biāo)測(cè)的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。腎動(dòng)脈周圍的神經(jīng)中約73.5%為交感神經(jīng)，這類神經(jīng)在標(biāo)測(cè)中稱為“Hot Spot”，有17.9%為副交感神經(jīng)，稱為“Cold Spot”，另有8.7%為“Neutral Spot”。若對(duì)這些不同類型的點(diǎn)進(jìn)行電刺激，刺激Hot Spot時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓的升高，刺激Cold Spot時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓的減低，而刺激Neutral Spot則不會(huì)出現(xiàn)明顯的血壓的變化。組織學(xué)研究結(jié)果也證明腎臟動(dòng)脈周圍的神經(jīng)分布與強(qiáng)刺激反應(yīng)點(diǎn)（Strong response site，SRS），弱刺激反應(yīng)點(diǎn)（weak response site，WRS）直接相關(guān)，強(qiáng)反應(yīng)點(diǎn)所鄰近區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)數(shù)量、神經(jīng)總面積都顯著多于弱刺激點(diǎn)周圍的神經(jīng)。這些殷躍輝團(tuán)隊(duì)/王捷團(tuán)隊(duì)的觀點(diǎn)和研究結(jié)果發(fā)表在Hypertension雜志2019年9月期的學(xué)術(shù)期刊上, 并被JACC上發(fā)表的State-Of-Art-Review所引用。
手術(shù)要點(diǎn)：
用于腎臟標(biāo)測(cè)/消融的器械是一種極具創(chuàng)新性的同時(shí)結(jié)合了腎臟標(biāo)測(cè)以及腎臟神經(jīng)消融功能的新型器械，其可實(shí)現(xiàn)相互反饋，確保消融/刺激參數(shù)正確，精確低溫控制，自動(dòng)調(diào)節(jié)消融能量，集指引、血管造影、標(biāo)測(cè)、控溫消融、手動(dòng)灌注五種功能于一體的導(dǎo)管操作簡(jiǎn)單。
手術(shù)從腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端開始，以刺激-消融-刺激的順序逐點(diǎn)進(jìn)行，在腎動(dòng)脈內(nèi)予以刺激時(shí)監(jiān)測(cè)血壓/心率的變化，若血壓/心率上升，則進(jìn)行消融，否則就轉(zhuǎn)移到下一個(gè)位點(diǎn)。
SMART研究從循證角度提供支持：
正在進(jìn)行當(dāng)中的SMART試驗(yàn)（Sympathetic Mapping/Ablation of Renal Nerves Trial）是一項(xiàng)前瞻性的多中心單盲法隨機(jī)對(duì)照研究（ClinicalTrials.gov ID: NCT02761811），旨在探究新型的腎神經(jīng)標(biāo)測(cè)/消融系統(tǒng)的治療效果如何。
研究入選來自19家醫(yī)院的220名患者，所入選為高血壓病史至少6個(gè)月，后經(jīng)至少28天規(guī)范化藥物治療(至少2種藥物)診室收縮壓(SBP)仍≧150mmHg但≤180mmHg的病人。
研究的主要終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月SBP的達(dá)標(biāo)率(<140mmHg)和抗高血壓藥物的符合指數(shù)，是目前RDN領(lǐng)域中唯一能回答RDN對(duì)高血壓患者服用抗高血壓藥物影響的大規(guī)模研究。期待其結(jié)果能夠證實(shí)這一新型的腎臟神經(jīng)消融系統(tǒng)的臨床效果如何，是否標(biāo)測(cè)后進(jìn)行選擇性的消融可以避免對(duì)交感神經(jīng)抑制纖維的影響，從而進(jìn)一步擴(kuò)大臨床獲益并增加安全性。